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前庭性偏头痛误诊率高，如何进行鉴别诊断？
引言：
前庭性偏头痛（VM）是导致反复发作性眩晕的常见疾病之一，在眩晕疾病谱中占比10%左右，其临床症状复杂多样且具有高度异质性，极易误诊漏诊[1]，而明确诊断对于治疗方案的制定以及患者预后的改善至关重要。
本文介绍一例35岁女性患者的诊疗经过。该患者反复出现头晕症状，且伴有头痛，病程长达8年。在这8年间，患者多次前往医院就诊，但各种检查均无特征性发现，且先后服用了多种药物，效果均不明显。直至确诊为VM后，接受瑞美吉泮按需治疗以及氟桂利嗪预防用药后发作次数减少，且每次按需服用瑞美吉泮后，症状在2小时内即可缓解。3个月后患者的症状未再发作，生活恢复正常，焦虑情绪消失。通过该病例分析，旨在为临床相关疾病的诊疗决策提供参考。
病例介绍
（一）基本情况
患者为35岁女性，主诉“反复头晕8年”至门诊就诊。8年来反复出现头晕，伴有视物旋转，多数发作伴有恶心、呕吐、畏光、畏声，时有头痛，以双侧胀痛为主，同时存在双耳耳鸣，但无听力下降。多数发作持续1～2小时，有时可持续1天，休息后有好转。
（二）症状特点与发作变化
诱发因素：疲劳、月经期可诱发头晕；体位变化时可发作，但静息状态下亦有发作。
发作频率演变：初始阶段数月发作一次，休息后即可好转，未就医；随病情进展，发作逐渐频繁，近3个月几乎每周发作1次，每次持续1～2天，发作后可遗留头昏、疲劳感，持续数日，严重影响日常生活。
（三）既往诊治经过
既往检查结果：头颅CT示基底节少许钙化灶；头颅MRI示左侧额叶少许缺血灶；颈部及头颅CTA未见明显异常；颈椎MRI示C6~7轻度椎间盘突出；前庭功能及听力测定正常；血液检查无特异性异常；Dix-Hallpike试验（变位试验）曾有阳性，但多次复位均失败。
既往诊断：先后被诊断为脑供血不足、颈椎病、眩晕综合征、脑梗死、耳石症（良性阵发性位置性眩晕，BPPV）、梅尼埃病（MD）、神经官能症、焦虑症等。
既往治疗：曾服用甲磺酸倍他司汀片、银杏叶、丹参片、尼麦角林、血塞通、强力定眩片、培元通脑、脑心通、养血清脑、氟哌噻吨美利曲辛、帕罗西汀等多种药物，效果不明显。
（四）本次就诊情况
病史补充：中学时期曾患“中耳炎”，已治愈；母亲有“偏头痛”病史；患者既往很少出现“偏头痛”样发作；目前因担心症状发作而心理紧张，存在失眠情况。
体格检查：神志清楚，精神状态差；双侧瞳孔等大，无眼震，鼻唇沟对称，听力正常，伸舌居中；四肢肌力Ⅴ级；腱反射正常，感觉及共济功能正常，双侧病理征阴性；Romberg征阴性，Dix-Hallpike试验阴性。
（五）诊断
VM：支持点为眩晕发作时间符合（数分钟到数小时，很少超过72小时）；眩晕发作伴有偏头痛样症状（畏光畏声等）；伴偏头痛诱因（疲劳、月经期可诱发）。不支持点为发作时无偏头痛；无偏头痛病史。但综合考虑仍符合很可能的VM诊断标准。
（六）治疗与转归
治疗方案：发作时按需服用瑞美吉泮75mg，预防用药为氟桂利嗪（10mg，qn），同时避免偏头痛诱因。
治疗转归：2周后，患者发作2次，按需服用瑞美吉泮2小时后症状好转；2个月后患者仅有2次发作，1次按需服用瑞美吉泮后好转，1次休息后好转，持续时间均不超过1小时；3个月后患者无发作，生活恢复正常，焦虑情绪消失，停药观察。
病例讨论
▌症状重叠与高误诊率：VM鉴别诊断的核心与对策
VM的症状常常与其他引起眩晕的疾病重叠，易被误诊为其他眩晕疾病（比如MD和BPPV），误诊率最高可达80%[2]。其诊断本质上是在体格检查和实验室检查没有特异性发现的排除性诊断，因此鉴别诊断尤为重要[1]。本例患者历经8年才明确诊断，正是因症状重叠而被反复误诊，凸显了精准鉴别的重要性。
从本病例来看，患者初期的症状表现与多种常见眩晕疾病存在交叉。其发作性眩晕、体位变化诱发等特点，与BPPV的表现相似，且Dix-Hallpike试验曾有阳性结果，这成为早期考虑BPPV的重要依据。但深入分析可见，患者眩晕持续时间可长达1天，远超BPPV的短暂发作特征，且伴有耳鸣等耳蜗症状，多次复位治疗均无效，这些不支持点最终帮助排除了BPPV诊断。此外，患者的发作性眩晕和耳鸣症状也使其曾被考虑为MD，但MD的核心特征之一是波动性听力下降，而本例患者听力测定无异常，这一关键差异成为鉴别两者的重要依据。
除上述疾病外，患者还曾被诊断为“脑供血不足”、“颈椎病”等。但结合检查结果，其头颅及颈部CTA均无明显异常，颈椎MRI仅显示C6~7轻度椎间盘突出，难以解释反复发作的眩晕及伴随的畏光、畏声等症状，且常规针对脑供血不足或颈椎病的药物治疗效果不明显，进一步排除了这些诊断。
值得注意的是，VM的症状具有高度变异性，同一患者在不同时期的表现可能存在差异，且部分患者甚至可无偏头痛发作，这进一步增加了鉴别难度[1]。本例患者既往无明确偏头痛发作史，成为初期诊断的干扰因素，但结合其发作时的畏光、畏声等偏头痛样症状及诱发因素，最终仍考虑符合VM的诊断标准。
因此，VM的鉴别诊断需以症状特征为核心，结合诱发因素、伴随症状、家族史及治疗反应，系统排除BPPV、MD等前庭系统疾病。对于病程长、反复发作且常规治疗无效的患者，应警惕VM的可能，通过细致的病史采集与动态观察，避免因症状重叠而误诊。
▌前庭系统疾病的治疗方向：来自临床实践的启示
在治疗方面，目前VM的治疗主要参考偏头痛的综合管理模式。在偏头痛的急性期药物中，吉泮类药物作为小分子（CGRP）受体拮抗剂，已获得国内多项指南的高证据级别、强推荐等级推荐用于有或无先兆成人偏头痛急性期治疗[3-4]。本例患者在诊断为VM后，急性期接受瑞美吉泮按需治疗，并予以氟桂利嗪预防性治疗后发作次数减少，且每次按需服用瑞美吉泮后，症状在2小时内即可缓解。持续治疗3个月后患者无发作，生活恢复正常，焦虑情绪消失。
这样的治疗效果并非个例。
一例23岁的女性VM患者在发作时服用瑞美吉泮，1小时内症状即可缓解。
一例48岁女性患者诊断为很可能的VM，接受瑞美吉泮急性期治疗，发现瑞美吉泮可减轻或阻止后续症状发作。
此外，对于共病其他前庭系统疾病的VM患者来说，瑞美吉泮急性期治疗也能减轻发作症状。
一例62岁男性患者，诊断为MD和很可能的VM，在按需服用瑞美吉泮后可减轻发作时症状，且头晕发作频率逐渐减少。
一例51岁男性患者，诊断为PPPD和很可能的VM，在严重头晕发作时按需服用瑞美吉泮可缓解严重头晕症状。
不仅是临床案例，动物研究也发现在慢性偏头痛大鼠模型中使用CGRP受体拮抗剂显示前庭功能有改善[5]。
从机制来看，中枢神经系统内负责痛觉和平衡感的传导通路有重叠，三叉神经核和前庭神经核之间有纤维连接，而且三叉神经同样支配内耳，这为前庭症状的出现奠定了解剖与功能基础[1]。而三叉神经血管功能障碍假说进一步解释，三叉神经节激活释放降钙素基因相关肽（CGRP）等血管活性肽，引起脑膜血管炎症如血管扩张、血浆渗出及肥大细胞脱颗粒，最终导致偏头痛症状的发生。同时，内耳血管舒张、血浆蛋白渗出和炎症介质释放可导致前庭症状，CGRP受体也在前庭系统中表达[5]。因此，以CGRP为治疗靶点的研究具有重要的探索价值，有望为VM这类前庭系统疾病的精准治疗开辟新方向。
专家述评
VM作为临床常见的眩晕疾病之一，其诊疗挑战长期受到关注。在诊断方面，VM的诊断主要基于详尽的病史采集和临床症状分析，这主要是由于目前缺乏特异性的辅助检查指标。临床医师一方面要熟悉常见的眩晕/头晕疾病的症候与诊断标准，另一方面要根据VM的反复发作的临床特点进行鉴别诊断[2]。
值得注意的是，由于同一患者不同时期发作症状可能不同，且常与其他前庭疾病共病，临床医师需提高警惕。本例患者初期因无典型偏头痛症状被多次误诊，提示临床即使患者没有明确的偏头痛病史或典型头痛症状，仍应将VM纳入鉴别诊断的考量范围，以避免漏诊和误诊。
在治疗方面，目前VM主要参考偏头痛的综合管理模式。本例VM患者在急性期按需服用瑞美吉泮后急性发作症状得到快速缓解，这与CGRP在前庭系统和偏头痛中均发挥作用有关。此外，其他临床案例也表明，瑞美吉泮对于共病MD或PPPD的VM患者同样有效，这为复杂前庭疾病的治疗提供了新思路。但这些发现仍需通过大规模、高质 量的随机对照试验进一步验证其有效性和安全性。
未来，可进一步探索CGRP靶向药物在VM这类前庭系统疾病中的应用价值，同时也可构建多学科协作诊疗体系，整合神经科、耳鼻喉科、康复科等多学科资源，以实现个体化精准诊疗与全程管理，推动VM诊疗水平的全面提升。
专家简介
褚鹤龄
医学博士
上海市第六人民医院老年病科病区主任，副主任医师，副研究员（破格），上
交通大学医学院硕士研究生导师
中国老年医学学会眩晕/前庭医学分会常务委员
中国微循环学会神经保护与康复专业委员会委员
中国民族医药学会外科分会常务理事
中国医药教育协会眩晕专业委员会委员
中国老年学和老年医学学会精准医疗分会委员
上海市中医药学会络病分会委员
国家科技专家库专家
上海市科学技术委员会科技专家
“科普中国”专家库专家
主持国家自然科学基金面上项目一项、青年基金一项
国家自然科学基金评审专家
以第一或通讯作者发表SCI论文29篇，总影响因子近130分，单篇最高12.5分
担任20余本SCI期刊审稿人
参考文献：
[1]中国医师协会神经内科医师分会疼痛和感觉障碍学组,中国医药教育协会眩晕专业委员会,中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会. 前庭性偏头痛诊治专家共识(2018)[J]. 中国疼痛医学杂志,2018,24(7):481-488.
[2]中国卒中学会卒中与眩晕分会, 中国医师协会神经内科医师分会眩晕专业委员会. 前庭性偏头痛诊疗多学科专家共识 [J] . 中华内科杂志, 2019, 58(2) : 102-107.
[3]中国医师协会神经内科医师分会, 中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会. 中国偏头痛诊治指南（2022版） [J]. 中国疼痛医学杂志, 2022, 28(12): 881-898.
[4]中国医师协会神经内科医师分会, 中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会. 中国偏头痛急性期治疗指南（第一版）[J]. 中国疼痛医学杂志, 2024, 30(10): 721-734.
[5]海日罕,武霞,潘竞,等. 前庭性偏头痛的研究进展[J]. 中国临床实用医学,2024,15(1):61-64.
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